病歷申請
病歷室申請 為確保病人隱私,申請病歷資料時請備妥相關證件:

1. 以病人或其代理人申請為原則。申請時應檢具身分證正本,未成年為戶口名簿與法定代理人身分證正本。
2. 委託代理人申請時,應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身分證正本以供查驗、複印留存。
3. 已往生之病人資料申請,由據其繼承權之親屬提供身分證正本與患者關係之證明文件、病人除戶證明正本申請;
本項如委託代理人申請,須備齊前述資料及委託書、代理人身分證正本以供查驗、複印留存。


受理時間

周一至週五(08:30 - 12:00;13:30 - 17:00)
周六(08:30 - 12:00)
例假日不受理


收費標準

基本服務費200元(10張以內)
第11張起每張多5元


相關法規

依衛生署93年9月30日衛署字第09302175011號函規範,醫療機構提供病歷複製本之時限,以3-14個工作天內交付病人為原則。



項次 項目說明 檔案下載

1

保險病歷資料授權書(每件行政文書費收費1000元)

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2

病歷資料申請書(為患者自行下載填好後到院申請病歷複製)

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3

病歷資料申請委託(為患者自行下載填好後到院申請病歷複製)

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4

器官捐贈同意書

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5

安寧緩和醫療意願書

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