網路申請病歷複製
病歷複製注意事項:
  • 受理後,負責人員將主動與您聯繫並確認身分及申請內容。

  • 處理時程:約須3至7個工作天;緊急申請者,請至佑民醫院現場辦理。

  • 本院聯繫取件後,請於14天內取件(備齊相關身分證(正本)、委託書,基於病例保密原則,逾時未取件者得銷毀,若仍有需要請重新申請)。

  • 線上申請病歷複製者,如逾時未取件,將三個月內不再接受其線上申請。

  • 病歷複製申請經審查具有下列情事之一者,將不予受理:

    • 無具體內容、未具姓名或必填欄位。

    • 經查證所留姓名、住址、連絡電話或電子郵件位址屬偽冒、匿名、虛報或不實者。

    • 申請內容事項與佑民醫院業務無關者。

  • 每案申請基本費用200元(10張內);超過10張以上,第11張起每張加收5元,領件時交付。

病人基本資料
病歷複製領取*
病歷複製申請用途*
申請內容(至少一項)* 就醫期間(或日期)* 份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
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申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
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申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
申請內容(至少一項)*
就醫期間(或日期)*
份數*
備註(限填150個字)